Цитология — против рака

Зачем нужны исследования шейки матки

Оксана Минкина
Врач-дерматовенеролог, кафедра кожных и венерических болезней РГМУ
Журнал "9 месяцев"
№08 2005

Вопросы, касающиеся патологии женской репродуктивной системы, были и остаются для человечества проблемой номер один. Женские болезни — это действительно важно! Почему? Ответ простой; некоторые их них с трудом поддаются лечению, непросто диагностируются, а за многие болезненные состояния ответственны инфекции, распространяющиеся половым путем. Но самое страшное - в том, что сегодня наука определила инфекцию, которая несет ответственность за возникновение онкологической патологии и, к сожалению, не имеет выраженной клинической симптоматики и долго остается в «молчащем» состоянии. Опоздание в диагностике этой инфекции может привести к самым серьезным последствиям.

Согласно статистике, за послед­ние 10 лет количество онкологи­ческих заболеваний в России увеличилось на 25,5%. Только в Моск­ве ежегодно раком заболевают 27 ты­сяч человек, а умирают 19 тысяч. В списке заболеваний лидируют рак мо­лочной железы, рак кожи и рак шейки матки. В 2002 году в России зарегист­рировано 12 285 случаев рака шейки матки. Ежегодно более 6 тысяч боль­ных в России умирает от этого заболе­вания.

Однако в силу того что онкологичес­кая патология шейки матки не возника­ет на пустом месте, а развивается пос­тепенно из предшествующих пораже­ний, существует реальная возмож­ность предотвращения рака путем ди­агностики и лечения этих поражений-предшественников. На сегодняшний день рак шейки матки — это та патоло­гия, развитие которой действительно можно предотвратить, если женщина сама не «убегает» от программы онко­логического скрининга. Для участия в этой программе необходимо по крайней мере 1 раз в год посещать акушера-ги­неколога.

Откуда берется рак?

Опухолью называют избыточные патологические разрастания тканей, состоящих из качественно изменив­шихся, утративших способность вы­полнять определенные функции клеток организма. Злокачественные опухоли растут достаточно быстро, не имеют оболочки. Опухолевые клетки прони­кают в окружающие ткани, повреждая их. Прорастая лимфатический или кро­веносный сосуд, они током крови или лимфы могут переноситься в лимфати­ческие узлы или отдаленный орган и образовывать там вторичный очаг опу­холевого роста — метастаз. Существование предшествующих раку шейки матки поражений предпола­галось учеными еще в конце 19-го века. Позднее исследователями была выдви­нута идея, что некие опухолеродные ви­русы способны воздействовать на гене­тические структуры нормальных клеток и превращать их в опухолевые. В сере­дине 70-х годов 20-го века впервые обоснованно заговорили о первостепен­ной роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии рака шейки матки. К 1999 году уже доказали присутствие этого вируса более чем в 99% зарегист­рированных в мире случаев цервикальных опухолей шейки матки.

Поданным мировой статистики, генитальная папилломавирусная инфек­ция относится к широко распростра­ненным инфекциям, передающимся половым путем. Возможность инфици­рования этим вирусом при половых контактах составляет от 60 до 80%. Типы вируса папилломы, инфицирую­щие генитальный тракт, делятся на ти­пы высокого и низкого онкологическо­го риска в зависимости от их способ­ности вызывать тяжелые заболевания шейки матки. Типы низкого риска вы­зывают всем известные бородавки, или доброкачественные генитальные кондиломы. Типы высокого риска — цервикальный рак. Конечно, в боль­шинстве случаев эта инфекция носит временный характер и проходит в тече­ние 24 месяцев, порой даже без лече­ния. Однако подобное выведение виру­са из женского организма происходит . не у всех инфицированных. При опре­деленных неблагоприятных факторах (генетическая предрасположенность, нарушения иммунитета, курение, ран­нее начало половой жизни, пренебре­жение барьерными методами контра­цепции (презервативами, влагалищны­ми колпачками), частая смена половых партнеров, наличие других генитальных инфекций или присутствие одновремен­но нескольких онкогенных типов вируса папилломы) увеличивается вероятность того, что инфекция в организме оста­нется надолго. В этом случае зачастую происходит внедрение вируса в клеточ­ный геном человека (гены вируса встраиваются в хромосомный набор), нарушается нормальный процесс жизни клеток. Клетки начинают бесконтроль­но размножаться, и начинается опухо­левый рост.

Если у женщины имеются гениталь­ные бородавки, то это свидетельствует о наличии у нее клинической формы папилломавирусной инфекции. Это очень заразная форма данного заболевания, которая, безусловно, представляет со­бой медико-социальную, косметическую проблему и вызывает неудобства. Одна­ко врачами эта форма легко обнаружи­вается и довольно успешно лечится с по­мощью физической или химической деструкции (разрушения папилломатозных разрастаний с помощью физических воздействий — азота, электрического тока или с помощью химических ве­ществ).

Две другие формы папилломавирусной инфекции встречаются значительно чаще клинической.

Латентная форма (присутствие вируса без изменений тканей) зачастую носит временный характер и может быть определена только с помощью специ­альных методов исследования.

Субклиническая форма (те опасные поражения в толще ткани, которые могут трансформироваться в рак шейки матки) требует от врачей особой бдительности, для того чтобы не пропустить начальные формы патологии и своевременно начать лечение.

Термин «скрининг» происходит от английского screening — отбор, просеивание.  Выражение «программа онкологического скрининга» означает отбор группы людей, у которых высока вероятность развития злокачественных новообразо­ваний. Среди лиц, считающих себя здоровыми, с помощью скрининга выделяют тех, у кого имеется заболевание или факторы риска.

Методы диагностики

Сегодня в медицине осуществляются различные диагностические мероприятия, направленные на выявление папилломавирусной инфекции и связанных с ней изменений: цитологическое, кольпоскопическое, гистологическое иссле­дование и генетическое тестирование на присутствие вирусов.

Цитологический метод и генетичес­кое выявление вируса являются важ­ными исследованиями, с помощью ко­торых может быть осуществлена пер­вичная диагностика онкологически опасных поражений. Если в результате

первичной диагностики признаки этого поражения обнаружены, женщина нап­равляется врачом на дальнейшее, более сложное, подтверждающее исследова­ние и лечение.

Цитологический метод. Цитологи­ческий метод (Паптест), то есть иссле­дование клеточных мазков с поверхнос­ти шейки матки, был предложен амери­канским ученым Джорджем Папаниколау и в течение многих лет продолжает оставаться основным методом поиска патологии шейки матки.

С помощью специального шпателя и щетки врач собирает клетки с поверх­ности шейки матки и из цервикального канала, наносит этот материал на пред­метное стекло,затем в лаборатории ма­зок окрашивают и исследуют под мик­роскопом. Такие «поисковые», или скрининговые, программы, основанные на регулярном изучении цервикальных мазков, привели к значительному сни­жению смертности от рака шейки матки в тех странах, где они активно прово­дятся.

Цитологическое исследование без­болезненно, доступно любой женщине, требует небольших финансовых затрат, и, самое главное, позволяет врачу диаг­ностировать злокачественный процесс в начальной стадии. Однако наряду с явными «плюсами» цитологическое ис­следование имеет и существенные не­достатки, которые могут затруднить ра­боту врача и задержать своевременное лечение. Мазок может получиться слишком толстым или тонким, может быть загрязнен элементами крови, эле­ментами воспаления, спермицидными (губительно действующими на сперма­тозоиды) и антибактериальными крема­ми, которыми женщина пользовалась в ближайшее время. Врач может плохо окрасить мазок или плохо распределить клеточный материал на стекле. В ре­зультате подобных ошибок определен­ная часть женщин с цервикальным ра­ком имеет в прошлом «хорошие» мазки перед развитием онкологической пато­логии.

Генетическое тестирование. Другой метод тестирования, активно использу­емый в современной медицине, направ­лен на поиск генетического материала вируса (вирусной ДНК). Самым чувствительным методом ДНК-диаг­ностики является полимеразная цеп­ная реакция (ПЦР). До недавнего времени этот метод диагностики имел существенный недостаток — он позво­лял обнаружить ограниченное число онкогенных вирусных типов, тем более из одной биологической пробы. Однако сейчас стараниями ученых разработана особая ПЦР тест-система, которая способна проверить биологический ма­териал одновременно на 14 типов виру­са. Эта система называется «мультипраймерная ПЦР». Она уже внед­рена в практическую работу многих ла­бораторий страны.

Можно понять недовольство жен­щин, когда им предлагается «пройти» через два теста. Это две манипуляции по забору материала для исследований, это повторные визиты к врачу в случае неудачных/сомнительных первона­чальных мазков или при неоднозначных результатах генетического тестирова­ния... В итоге — много сложностей, не­определенности и потраченного време­ни! Кроме того, каждый из этих тестов, проведенный в отдельности, «пропус­кает» часть тех женщин, у которых имеются инфекционные патологичес­кие изменения шейки матки.

Современные технологии скрининга

Стремление усилить эффективность скрининговых обследований привело к раз­работке новых методик, включая альтерна­тивные способы приготовления мазка.

Более того, теперь появилась воз­можность объединить два важных скри­нинговых метода (цитологический и ме­тод генетической детекции) и тем самым повысить диагностическую чувствитель­ность цервикального скрининга в целом. Новая технология — жидкостная тонкослойная цитология — была разработана и одобрена для клиническо­го использования в 1996 году в США. С этого времени исследователями всего мира ведется ее активное изучение, сравнение с традиционным цитологичес­ким исследованием, оценка эффектив­ности.

В нашей стране жидкостная цито­логия появилась сравнительно недав­но, однако она уже апробирована в не­которых лечебно-диагностических уч­реждениях. Результаты масштабных исследований новой технологии за ру­бежом, а также исследования в нашей стране позволяют с уверенностью констатировать, что жидкостная цито­логия — это серьезный конкурент в плане замещения традиционного цито­логического исследования и, несом­ненно, большое достижение для прак­тической медицины.

Что такое жидкостная цитология? Основная идея этой новой технологии заключается в том, что клеточный мате­риал, полученный с поверхности шейки матки и из цервикального канала посре­дством щеточки, не переносится сразу на стекло, а вместе со съемной щеточ­кой погружается в специальный флакон с особым раствором.

Этот раствор «консервирует» соб­ранный врачом клеточный материал, препятствует повреждению клеток, позволяет преодолеть бактериальное «засорение» и дает возможность в оп­тимальных условиях транспортировать собранные клетки в лабораторию. И для врача, и для его пациенток преиму­ществами при использовании жидкости являются ее устойчивость к колебаниям температуры, возможность хранения клеточного материала в течение нес­кольких лет и возможность проведения дополнительных или необходимых ана­лизов на полный спектр генитальных инфекций, в том числе и генетического тестирования на вирус папилломы че­ловека.

Все исследования можно проводить из одного флакона с жидкостным цито­логическим материалом; от пациентки не требуются дополнительные визиты к врачу, а это значит, что осуществление одновременного или последовательного проведения цитологии и генетической детекции вируса, а следовательно, пол­ноценного скрининга поражений шейки матки в данном случае максимально об­легчено.

Использование жидкостного способа сбора материала для обследования жен­щин на инфекционную патологию шейки матки является наиболее логичным и экономически обоснованным подходом. Но самое главное заключается в том, что эта новая технология позволяет уси­лить эффективность цервикального скрининга и не «пропустить» тех жен­щин, у которых поражения на шейке уже приобрели статус «предрака».

В ходе изучения новой методики ис­следования был проведен сравнитель­ный анализ традиционной методики и жидкостной цитологии. В результате анализа более 100 традиционных цервикальных мазков «подозрительные», или так называемые «атипичные», клетки шейки матки были обнаружены всего лишь у каждой пятой женщины, а в ито­ге нового жидкостного цитологического исследования — у каждой второй.

Чувствительность — специальный показатель, который используется в ме­дицине. Он обозначает долю всех боль­ных, которых можно выявить с помощью диагностического метода. Показатель чувствительности новой жидкостной ци­тологии в диагностике всего спектра папилломавирусных потенциально онко­логических поражений шейки матки бо­лее чем в два раза превысил соответ­ствующий показатель традиционной ме­тодики. Чувствительность жидкостной цитологии в диагностике истинного цервикального «предрака» также достовер­но превысила аналогичный показатель традиционной методики.

Однако, к сожалению, и новый цито­логический метод не обладает абсолют­ной чувствительностью и пропускает ма­лую часть (7%) тяжелых цервикальных поражений.

Комбинированная диагностика (ци­тологический мазок совместно с ПЦР-тестированием на вирус папилломы), которую с легкостью можно провести в дальнейшем из единого жидкостного образца, то есть из одного и того же флакона, показала, насколько данное сочетание методов улучшает эффек­тивность «поиска» поражений шейки матки. В нашем исследовании чувстви­тельность комбинированного скринин­га для всего спектра папилломавирусных потенциально онкологических по­ражений шейки матки составила 83%, для истинного «предрака» — 100%.

Таким образом, только при однов­ременном отсутствии патологии и в ци­тологическом мазке, и при ПЦР-тес-тировании вероятность пропустить по­ражения шейки матки высокой степе­ни тяжести практически отсутствует и минимальна для более легких пораже­ний.

Как часто осуществлять скрининг и когда его начинать? Важно отметить, что наибольшее количество цервикаль­ных поражений, в том числе и тяжелых, приходится на ранний репродуктивный возраст. Поэтому проведение скрининга цервикальной патологии более целесо­образно начинать как можно раньше после начала половой жизни. Церви-кальный цитологический скрининг сле­дует проводить с 18 лет или с возраста начала половой жизни. Только благода­ря такому подходу сокращается количе­ство женщин, у которых заболевание выявляется поздно.

С учетом того что развитие цервикального рака происходит в предсказуе­мой форме (это поражения врачи-лабо­ранты определяют при исследовании) и в течение длительного периода, практически ни в одной из ведущих стран мира цитологическое исследование женщин на наличие «подозрительных» церви­кальных клеток не проводится ежегод­но. Женщинам, которые имели 3 после­довательных нормальных цервикальных цитологических мазка, после консуль­тации с лечащим врачом допускается сократить частоту обследования с 1 ра­за в 2 года до 1 раза в 3 года. Три го­да — максимальный интервал между цитологическими исследо­ваниями мазков с шейки матки. Женщины в возрасте 70 лет при усло­вии отрицательных тестов в течение предыдущих 10 лет могут прекратить дальнейшее регулярное цитологическое исследование.

В заключение хочется подчеркнуть, что цервикальный скрининг, направ­ленный на выявление онкологически опасной папилломавирусной инфекции и связанных с ней поражений шейки мат­ки, продолжает оставаться необходи­мым компонентом здравоохранения и о необходимости его «прохождения» должна помнить каждая женщина. Мы надеемся, что наш опыт поможет вам приумножить свои знания, сохранить свое здоровье, а вашему лечащему врачу усилить эффективность диагностичес­кой деятельности.

 

Яндекс.Метрика