Тверская государственная медицинская академия
Хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимают ведущее место в структуре современной акушерско-гинекологической патологии. Вследствие продолжительности течения, значительной частоты акушерско-гинекологических осложнений, негативного влияния на репродуктивную функцию женщин, здоровье новорожденных и нации в целом, воспалительные заболевания органов малого таза являются серьезной медицинской и социальной проблемой современного общества [5, 17].
Отмечаемый в последнее время во многих странах мира и, в том числе, в России рост числа воспалительных заболеваний репродуктивных органов является следствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения, проституции [4, 6, 11, 16]. Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых органов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мнению В.Н.Серова [13], хронический воспалительный процесс в половых органах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, неопластические заболевания шейки матки, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности. В основе развития любого воспалительного процесса, как острого, так и хронического, лежит взаимодействие этиологического фактора (микроорганизма) и иммунобиологических сил больного. Кроме того, большое влияние на исход воспалительного процесса имеет функциональное состояние целого ряда органов и систем организма женщины, определяющих состояние общего и местного гемостаза [4, 9, 10].
По данным ВОЗ, риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) в возрасте 15-19 лет составляет 1 из 8, а воспаление тазовых органов является причиной примерно 20-30% госпитализаций из-за гинекологических проблем. Всего в мире воспалительными заболеваниями гениталий страдает 11% женщин репродуктивного возраста, в расцвете творческих и физических сил. Данные, приводимые отечественными учеными, свидетельствуют о том, что воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65% от всех гинекологических заболеваний, причем у 4-15% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников [6, 7].
Л.И. Тихонова [15] указывает, что эпидемиологическая ситуация в России за последние 30 лет по ИППП приняла угрожающий характер. В развитых странах Европы, начиная с 1960 года, заболеваемость ИППП возросла примерно в 3 раза и в последние 10 лет стабилизировалась на уровне 10-13 на 1000 женщин в год. Наиболее значительное повышение заболеваемости выявлено в возрастных группах 18-24 и 25-29 лет. На современном этапе происходит «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных с сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - не рожавшие, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5% до 18% [6].
Высказывается тревога в связи с ростом ИППП у подростков. Этому способствуют возрастные особенности организма; характер репродуктивного поведения: раннее начало половой жизни, неустойчивость сексуальных отношений, промискуитет; недостаточное соблюдение гигиенических требований; безответственное отношение к своему здоровью, свойственное этому возрасту. Так, частота гонореи в первом полугодии 1999 г. увеличилась на 11%, причем третья часть всех случаев гонореи обнаружена у подростков. Однако эти статистические данные требуют уточнения, в связи с тем, что часть больных лечится у частнопрактикующих врачей, а также занимается самолечением.
Основными факторами риска возникновения воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста многие авторы рассматривают: трансмиссивные заболевания (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплазмоз, генитальный герпес); внутриматочная контрацепция (повышается риск развития ХВПМ в 3-9 раз); внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции, включая искусственное прерывание беременности; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза; многочисленные сексуальные партнеры [1, 2, 3, 12].
В связи с многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, широким диапазоном симптомов и признаков воспаления, а также их незначительной специфичностью диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза представляет значительные трудности. В связи с вышесказанным, были разработаны минимальные, дополнительные и объективные критерии диагностики. Минимальные критерии: болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области проекции придатков и болезненные тракции шейки матки. В клинической картине значительное место занимают неврастенические и вегетативно-сосудистые расстройства – пароксизмальные, «пульсирующие», «давящие», «сжимающие» головные боли, преимущественно локализующиеся в лобно-височных областях. Нередко боли сопровождаются подавленным настроением. Больные жалуются на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, боли, запоры, реже поносы). Отмечаются повышенная раздражительность, несдержанность, нарушение сна (плохое засыпание, частые пробуждения и т.д.). Настроение больных изменчиво, они с трудом сосредоточиваются, быстро утомляются. В ряде случаев наблюдается повышенная мнительность, тревожность, ипохондрия [8]. Другими типичными симптомами, встречающимся у большинства больных, являются патологические выделения из гениталий, от серозных, гнойных до кровянистых, иногда ошибочно диагностируемых как нарушение менструальной функции. Дополнительные критерии: температура выше 38,30С, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции. Объективные критерии доказывают наличие заболевания и базируются на результатах трансвагинального УЗИ, биопсии эндометрия и лапароскопии.
Таким образом, традиционно в медицинской науке и практике было принято обращать внимание на биомедицинские аспекты заболевания: клинические и метаболические параметры, характеризующие состояние больного и отражающие результаты лечения. Однако, будучи необходимыми и достаточными для острого заболевания, при хронических заболеваниях на первый план выдвигаются аспекты их влияния на жизнь больного, его психический и социальный статус, как в отношении самой болезни, так и результатов ее лечения.
На смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит модель биопсихосоциальная (глобальная), в центре которой больной как личность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. Причем заболевание влияет не только на самого индивидуума, но и на его семью, профессиональное окружение. Такой подход является новым осмыслением традиций гуманистической медицины в эпоху технического прогресса, вплотную подходя к понятию «качество жизни» больного.
Качество жизни – совокупность объективных и субъективных характеристик, отражающих ощущение жизненного комфорта, физического и сексуального благополучия, психологические особенности личности в виде степени фрустрированности, бытовой и трудовой активности Это понятие начало входить в лексикон отечественной медицины в течение последнего десятилетия, когда приобрели широкую распространенность многоцентровые, в том числе многонациональные клинические испытания новых препаратов. Современные требования к терапевтическим вмешательствам диктуют необходимость включения в их оценку эффективности и безопасности показателей качества жизни. Понятие «качество жизни» больного сложное и многогранное. Среди множества критериев можно выделить те, в которых акцент ставится на «голосе больного», они, как правило, имеют общий характер и свидетельствуют об «интеграции заболевания в повседневную жизнь больного». Среди составляющих качества жизни обычно называют функциональные возможности, восприятие, симптомы заболевания.
«Мерами» качества жизни считают психологические, социальные и функциональные аспекты жизни, связанные с заболеванием [14]. Индивидуальное качество жизни определяется как оценка соответствия индивидуальных желаний и стремлений их исполнению или возможности исполнения. Это определение может быть уточнено: не просто то, что больной говорит, а то, что он говорит самому себе о том, что он есть. Определение, в котором делается попытка объединить все аспекты качества жизни, звучит следующим образом: возможности физического и социального функционирования, воспринимаемые больным как определенный уровень физического и психического благополучия. Отметим, что на рубеже столетий многие медицинские проблемы, связанные с тактикой лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, не решены. Разработаны терапевтические меры лечения осложнений ХЗОМТ. Однако каждый больной по-прежнему вынужден ежедневно платить «цену» за свое заболевание в разных сферах жизни. Цена эта более многообразна, поэтому особое значение приобретает учет аспектов качества жизни больного.
Психологические аспекты. Больная расценивает начало хронизации воспалительного заболевания органов малого таза как сокрушительный удар по своей целостности и неприкосновенности. Принять новое состояние болезни он не может, не «оплакав» предшествующего состояния здоровья. Эта стадия сопряжена с реакциями шока, страха, гнева, протеста, уныния и — надежды. Когда больной принимает свое новое состояние, он, с одной стороны, становится более спокойным, но, с другой, может никогда не двинуться дальше вынужденной покорности. Многие больные в связи с заболеванием не ожидают от жизни ничего, кроме ее постоянного ухудшения.
Семейные аспекты. Хронические заболевания женских половых органов могут влиять на семейную жизнь, иногда являясь причиной распада супружеских пар. Разрыв отношений чаще исходил от мужчины, что приводит к резкому снижению самооценки и фрустрационной толерантности, появлению ряда психологических нарушений. Больная чувствует себя не такой, как другие, сужается круг контактов. Причинами этого могут быть: постоянные боли, частые обострения, необходимость длительного лечения. Больная вынуждена отказываться от некоторых привычных сторон социальной жизни.
В странах с развитой системой страховой медицины определенная часть расходов ложится на пациента. Трудно назвать финансовую проблему для больных ХВЗОМТ в России. Но, учитывая, что расходы государства и самого больного возрастают с появлением и прогрессированием осложнений, прежде всего не следует экономить на средствах самоконтроля.
На качество жизни положительно влияет предоставление больному возможности самостоятельного управления заболеванием. Выработать правильную политику могут сами больные, если врачи будут прислушиваться к «голосу больного». Врачи часто не могут обеспечить им психологической поддержки, в которой они крайне нуждаются. Врачи не понимают причин, по которым больные не выполняют их рекомендаций. Это могут быть тревога, которая не позволяет понять такие рекомендации; или язык, на котором они излагаются, непонятен больным из-за своей чрезмерной научности, профессиональности. Часто врачи, по мнению больных, злоупотребляют в диалоге с больным запугиванием, не оставляя места положительной информации.
К концу XX-го века стало ясно, что параллельно с дальнейшими поисками в фундаментальных областях необходимо развивать биопсихосоциальное направление в медицине, и, в частности, в гинекологии, которое принимало бы во внимание психологические и социальные аспекты заболевания и обладало соответствующими инструментами воздействия. Это необходимо для устранения негативных психологических последствий патологии репродуктивной системы в интересах пациенток со стойкой гинекологической проблемой здоровья.
Список использованных источников
1. Адаскевич В.П. Инфекции передаваемые половым путем. – М: Медицинская книга, 1999. – 414с.
2. Богатова И.К., Аминодова И.П. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции. - Вест. Росс. ассоц. Акуш. - гинек., - 1999. - № 4, С. 62-65.
3. Ермошенко Л.В. Этиологическая структура хронических сальпингоофоритов и оптимизация комплексной терапии с иммунокоррекцией лейкинфероком. - Автореф. дисс. … канд. мед, наук; М., 1992, 25с.
4. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. - Хронические воспалительные заболевания придатков матки. - Витебск, 1998, 203-205с.
5. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье// Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций. – М., 1999. – С. 22-25.
6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. - М., 1999. - 324с.
7. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. - М., 1984. - 158с.
8. Мартынов Ю.С., Васильченко Н.П., Водопьянов Н.П. Нервная система при заболеваниях органов малого таза женщин. М. – 1989. – С. 63-67.
9. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. - М.:Медицина. 1991.-271с.
10. Пинегин Б.В., Хаитов P.M. Иммунодиагностика заболеваний, связанных с нарушением иммунитета. - Гематология и трансфузиология, 1997, т.42, № 2, С. 40-43.
11. Савельева Г.М., Бесаева Т.П., Краснопольская К.В. и др. Значение индуктора интерферона в патогенетической терапии эндоцервицита. - Журн.акушерства и женских болезней- 1998. - Спец. вып. - С. 180-181.
12. Сарыбаш Г. Патогенетическое обоснование применения комплекса цитокинов у больных с хроническими аднекситами вирусно-микробной этиологии. - Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1995, 16с.
13. Серов В.Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. - Метод. материалы, М. 2003.
14. Тарабрина Н.В. Экспериментально-психологическая методика изучения фрустрационных реакций. – Л., 1984. – 24с.
15. Тихонова Л.И. О состоянии заболеваемости болезнями, передаваемыми половым путем, (по итогам 1996) и мерах по их предупреждению в России. - Заболевания, передаваемые половым путем. – 1997, № 4. - С. 22-26.
16. McIlhaney J. Sexually transmitted infection and teenage sexuality. - Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000.-Vol. 183, № 1. - P. 334-339.
17. Simms I., Stephenson J.M. Pelvic inflammatory disease Epidemiology: what do we know and what do we need to know. - Sex. Transm. Inf. – 2000. – Vol.76. – P. 80-87.
